সারা ইংল্যান্ড হ্যালোউইনের জন্য ঘোস্টবাস্টারের পোশাকগুলি একত্রিত করছিলেন যখন তিনি লক্ষ্য করেছিলেন যে তার বাচ্চা ভাল করছে না।
তার 3 মাস বয়সী ছেলে, আমারি ভাকা, দুই মাস আগে ওপেন-হার্ট সার্জারি করেছিলেন, তাই তিনি তার কার্ডিওলজিস্টকে ফোন করেছিলেন, যিনি তাকে চেক আউট করার পরামর্শ দিয়েছিলেন। ইংল্যান্ড আমারির দাদা-দাদিকে তার তিন বড় ভাইবোনের সাথে কৌশল বা আচরণের দায়িত্ব অর্পণ করে এবং স্থানীয় জরুরি কক্ষে চলে যায়।
একবার ইংল্যান্ড এবং শিশুটি ক্যালিফোর্নিয়ার স্যালিনাসের নাটিভিদাদ মেডিকেল সেন্টারে পৌঁছালে, তিনি বলেছিলেন, ডাক্তাররা দেখতে পান যে আমারি শ্বাস নিতে কষ্ট পাচ্ছেন এবং তাকে বলেছিলেন যে তার অবিলম্বে বিশেষ যত্নের প্রয়োজন, এই অঞ্চলের দুটি বড় হাসপাতালের যে কোনওটি থেকে প্রথমে একটি খোলা হয়েছে।
এমনকি তারা কথা বলতে বলতে, আমারি দ্রুত হ্রাস পাচ্ছে, তার মা বলেছিলেন। চিকিত্সকরা তার গলার নিচে একটি টিউব রেখেছিলেন এবং একটি ব্যাগ ব্যবহার করে ম্যানুয়ালি তার ফুসফুসে বাতাস ঠেলে এক ঘন্টারও বেশি সময় ধরে তার অক্সিজেনের মাত্রা বজায় রাখতে পারেন যতক্ষণ না তিনি ভেন্টিলেটরে স্যুইচ করার জন্য যথেষ্ট স্থিতিশীল হন।
ইংল্যান্ডের মতে, সেই রাতে, যখন চিকিত্সকরা বলেছিলেন যে শিশুটি ভ্রমণের জন্য যথেষ্ট স্থিতিশীল ছিল, তখন তার মেডিকেল দল তাকে বলেছিল যে ক্যালিফোর্নিয়া বিশ্ববিদ্যালয়-সান ফ্রান্সিসকো মেডিকেল সেন্টারে একটি বিছানা খোলা হয়েছে এবং সেখানকার কর্মীরা তাকে গ্রহণ করার জন্য প্রস্তুত ছিল।
তিনি, তার ছেলে এবং একজন ইএমটি মধ্যরাতের দিকে একটি ছোট বিমানে উঠেছিলেন। গ্রাউন্ড অ্যাম্বুলেন্সগুলি তাদের হাসপাতাল এবং বিমানবন্দরের মধ্যে বহন করে।
আমারির রেসপিরেটরি সিনসিশিয়াল ভাইরাস বা আরএসভি ধরা পড়েছিল এবং সুস্থ হয়ে বাড়ি ফেরার আগে তিন সপ্তাহ হাসপাতালে কাটিয়েছিলেন।
তারপর বিল এল।
কেভিন পেনচৌড/কেএফএফ হেলথ নিউজ
রোগী: আমারি ভাকা, এখন 1, যিনি সেই সময়ে তার পিতার নিয়োগকর্তা দ্বারা স্পনসর করা একটি সিগনা পলিসি দ্বারা আচ্ছাদিত ছিলেন।
চিকিৎসা সেবা: স্যালিনাস থেকে সান ফ্রান্সিসকো পর্যন্ত একটি 86 মাইল এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স ফ্লাইট।
সেবা প্রদানকারী: রিচ মেডিকেল হোল্ডিংস, যা গ্লোবাল মেডিকেল রেসপন্সের অংশ, একটি শিল্প দৈত্য যা প্রাইভেট ইক্যুইটি বিনিয়োগকারীদের দ্বারা সমর্থিত। গ্লোবাল মেডিকেল রেসপন্স সমস্ত 50 টি রাজ্যে কাজ করে এবং বলেছে যে এটির মোট 498 টি হেলিকপ্টার এবং বিমান রয়েছে। এটা আমারির সিগনা প্ল্যানের সাথে নেটওয়ার্কের বাইরে।
মোট বিল: $97,599 সিগনা বিলের কোনো অংশ কভার করতে অস্বীকার করেছে।
কি দেয়: এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স রাইড সহ নেটওয়ার্কের বাইরের কিছু যত্নের জন্য রোগীদের বড় বিল থেকে রক্ষা করার জন্য আইনি সুরক্ষা ব্যবস্থা রয়েছে।
মেডিকেল বিলিং বিশেষজ্ঞরা বলেছেন, 2022 সালে প্রণীত একটি ফেডারেল আইন নো সারপ্রাইজ অ্যাক্ট, আমরির পরিবারকে $97,000 “ব্যালেন্স বিল” পাওয়ার থেকে রক্ষা করতে পারে, যা বীমাকারী এবং এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স প্রদানকারীকে আইন অনুসারে ন্যায্য অর্থ প্রদান নির্ধারণ করতে রেখেছিল। কিন্তু সুরক্ষাগুলি শুধুমাত্র যত্নের জন্য প্রযোজ্য যে স্বাস্থ্য পরিকল্পনাগুলি “চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয়” নির্ধারণ করে – এবং বীমাকারীরা প্রতিটি ক্ষেত্রে এর অর্থ কী তা নির্ধারণ করতে পারেন।
এর কভারেজ অস্বীকৃতি পত্র অনুসারে, সিগনা নির্ধারণ করেছিল যে আমারির এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স যাত্রার চিকিৎসার প্রয়োজন ছিল না। বীমাকারী তার যুক্তি উদ্ধৃত করেছেন: সেলিনাস এবং সান ফ্রান্সিসকোর মধ্যে প্রায় 100 রোডওয়ে মাইল কভার করার জন্য প্লেনের পরিবর্তে তিনি একটি গ্রাউন্ড অ্যাম্বুলেন্স নিতে পারতেন।
ইংল্যান্ড বলেছে, ‘আমি ভেবেছিলাম নিশ্চয়ই কোনো ভুল হয়েছে। “এটা পরিশোধ করার কোন উপায় নেই। এটা কি আসল জিনিস?”
চিঠিতে, সিগনা বলেছিলেন যে আমারির রেকর্ডগুলি দেখায় না যে পরিবহনের অন্যান্য পদ্ধতিগুলি “চিকিৎসাগতভাবে নিষেধযুক্ত বা সম্ভব নয়।” স্বাস্থ্য পরিকল্পনায় ডকুমেন্টেশনের অনুপস্থিতিও উল্লেখ করা হয়েছে যে পিকআপের জন্য গ্রাউন্ড অ্যাম্বুলেন্সের মাধ্যমে তার কাছে পৌঁছানো যাবে না বা গ্রাউন্ড অ্যাম্বুলেন্স “মহান দূরত্ব বা অন্যান্য বাধা” এর কারণে অকার্যকর হবে।
সবশেষে, এটি বলেছে যে রেকর্ডগুলি একটি গ্রাউন্ড অ্যাম্বুলেন্স দেখায়নি “সময়মত এবং উপযুক্ত চিকিৎসা সেবাকে বাধা দেবে।”
কেএফএফ হেলথ নিউজ যখন সিগনাকে জিজ্ঞাসা করেছিল যে এই সিদ্ধান্ত নেওয়ার সময় কোন রেকর্ডগুলি উল্লেখ করা হয়েছিল, একজন মুখপাত্র প্রতিক্রিয়া জানাতে অস্বীকার করেছিলেন।
কেভিন পেনচৌড/কেএফএফ হেলথ নিউজ
ক্যাটলিন ডোনোভান, ন্যাশনাল পেশেন্ট অ্যাডভোকেট ফাউন্ডেশনের একজন মুখপাত্র বলেছেন যে যদিও আমারির বিলটি প্রযুক্তিগতভাবে নো সারপ্রাইজ অ্যাক্টের লঙ্ঘন করে না, তবে পরিস্থিতিটি ঠিক যা এড়াতে আইনটি তৈরি করা হয়েছিল।
“তারা মূলত যা বলছে তা হল যে পিতামাতার চিকিত্সকের পরামর্শের বিরুদ্ধে বেছে নেওয়া উচিত ছিল,” ডনোভান বলেছিলেন। “এটা উন্মাদ। আমি জানি ‘চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তা’ এই অপ্রীতিকর শব্দ, কিন্তু মনে হচ্ছে এটি রোগীদের প্রত্যাখ্যান করার জন্য একটি ক্যাচ-অল হয়ে উঠছে।”
5 ফেব্রুয়ারী, ন্যাশনাল অ্যাসোসিয়েশন অফ ইমার্জেন্সি মেডিকেল সার্ভিসেস ফিজিশিয়ান বলেছে যে যেহেতু দুই বছর আগে নো সারপ্রাইজ অ্যাক্ট প্রণীত হয়েছিল, তাই এটি “চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তার অভাব” এর ভিত্তিতে দাবি অস্বীকারের একটি লাফ দেখেছে, প্রধানত সুবিধাগুলির মধ্যে এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স পরিবহনের জন্য। .
ফেডারেল স্বাস্থ্য আধিকারিকদের কাছে একটি চিঠিতে, গ্রুপটি তার 2,000 সদস্যদের মধ্যে কিছু দ্বারা পর্যবেক্ষণ করা অনুপযুক্ত চিকিৎসা-প্রয়োজনীয়তা অস্বীকারের জন্য দেওয়া কারণগুলি উল্লেখ করেছে, যেমন “রোগীকে অন্য কোথাও নিয়ে যাওয়া উচিত ছিল” বা “রোগীকে গ্রাউন্ড অ্যাম্বুলেন্সের মাধ্যমে পরিবহন করা যেতে পারে। “
অ্যাসোসিয়েশন সরকারকে অনুরোধ করেছে যে স্বাস্থ্য পরিকল্পনাগুলি একটি হাসপাতালের একজন চিকিত্সকের দ্বারা নির্দেশিত আন্তঃ-সুবিধাযুক্ত বিমান পরিবহনের জন্য চিকিত্সার প্রয়োজনীয়তা অনুমান করার জন্য, একটি পূর্ববর্তী পর্যালোচনা সাপেক্ষে।
এই ধরনের সিদ্ধান্তগুলি প্রায়শই “গুরুতর পরিস্থিতিতে নেওয়া হয় – যখন একটি হাসপাতাল কোনও নির্দিষ্ট রোগীর যত্ন নিতে বা স্থিতিশীল করতে সক্ষম হয় না বা একটি নির্দিষ্ট ক্লিনিকাল রোগ নির্ণয়ের সাথে রোগীকে স্থিতিশীল করার জন্য ক্লিনিকাল সংস্থানগুলির অভাব থাকে,” গ্রুপের সভাপতি, হোসে ক্যাবানাস লিখেছেন চিঠি. “একজন রেফারিং চিকিত্সক (বা অন্য একজন যোগ্যতাসম্পন্ন চিকিৎসা পেশাদার) দ্বারা তৈরি ক্লিনিকাল সিদ্ধান্তগুলি একটি পরিকল্পনা দ্বারা দ্বিতীয় অনুমান করা উচিত নয়।”
প্যাট্রিসিয়া কেলমার, একজন স্বাস্থ্য নীতি বিশেষজ্ঞ এবং ইউএস পাবলিক ইন্টারেস্ট রিসার্চ গ্রুপের সিনিয়র ডিরেক্টর, উল্লেখ করেছেন যে, হাসপাতালগুলি স্থানীয় স্বাস্থ্য পরিকল্পনাগুলির সাথে নিজেদের পরিচিত করতে পারে, উদাহরণস্বরূপ, এবং প্রোটোকল প্রতিষ্ঠা করতে পারে, যাতে তারা একটি এয়ার অ্যাম্বুলেন্স কল করার আগে, তারা জানতে পারে যদি ইন-নেটওয়ার্ক বিকল্প থাকে এবং, যদি না থাকে, দাবির ন্যায্যতা এবং অর্থ প্রদানের জন্য পরিকল্পনার কোন আইটেম প্রয়োজন।
কেলমার বলেন, “আমাদের সম্প্রদায়গুলিতে যে হাসপাতালগুলি বাস করে এবং শ্বাস নেয় এবং কাজ করে তাদের প্রতিদিন তাদের কাছে আসা ব্যক্তিদের বিবেচনা করা উচিত।” “আমি বুঝতে পারি যে জরুরী পরিস্থিতিতে আপনার কাছে সাধারণত সীমিত পরিমাণ সময় থাকে তবে, বেশিরভাগ পরিস্থিতিতে, আপনার পরিকল্পনাগুলির সাথে পরিচিত হওয়া উচিত যাতে আপনি রোগীর স্বাস্থ্য বীমার সীমাবদ্ধতার মধ্যে কাজ করতে পারেন।”
ইংল্যান্ড বলেছে যে সিগনার প্রত্যাখ্যান তাকে বিশেষভাবে বিরক্ত করেছে।
তিনি বলেন, “বাবা-মা হিসেবে, আমরা বলা ছাড়া অন্য কোনো সিদ্ধান্ত নিইনি, হ্যাঁ, আমরা তা করব।” “আমি জানি না এটি কীভাবে যেতে পারে।”
সমাধান
ইংল্যান্ড দুবার এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স চার্জের জন্য বীমাকারীর কাছে আবেদন করেছিল, কিন্তু উভয়বারই সিগনা দাবি প্রত্যাখ্যান করেছিল, বজায় রেখেছিল যে “চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তা” প্রতিষ্ঠিত হয়নি।
আপিল প্রক্রিয়ার চূড়ান্ত ধাপ হল একটি বাহ্যিক পর্যালোচনা, যেখানে একটি তৃতীয় পক্ষ মামলাটি মূল্যায়ন করে। ইংল্যান্ড বলেছে যে সালিনাসের নাটিভিদাদ মেডিকেল সেন্টারের স্টাফ সদস্যরা – যা আমারির পরিবহনের ব্যবস্থা করেছিল – তার পক্ষে একটি আপিল চিঠি লিখতে অস্বীকার করেছিল, তাকে ব্যাখ্যা করেছিল যে এটি করা সুবিধার নীতির বিরুদ্ধে।
তার ছেলের মেডিকেল রেকর্ড ব্যবহার করে, যা নাটিভিদাদ কর্মীরা সরবরাহ করেছিলেন, ইংল্যান্ড বলেছে যে কেন এয়ার অ্যাম্বুলেন্সটি চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয় ছিল তা নিশ্চিত করার জন্য তিনি নিজেই একটি চিঠি লিখছেন।
নাটিভিদাদ মেডিক্যাল সেন্টারের মুখপাত্র আন্দ্রেয়া রোজেনবার্গ বলেছেন, হাসপাতাল “স্বাস্থ্যসেবা এবং রোগীর সুস্থতার সর্বোচ্চ মান বজায় রাখার” উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে।
আমারির কেস নিয়ে আলোচনা করার জন্য চিকিৎসা কেন্দ্রকে অনুমোদন করার জন্য ইংল্যান্ডের কাছ থেকে একটি মওকুফ প্রাপ্ত হওয়া সত্ত্বেও, রোজেনবার্গ গোপনীয়তার সমস্যা উল্লেখ করে কেএফএফ হেলথ নিউজের প্রশ্নের জবাব দেননি। সিগনার একজন মুখপাত্র কেএফএফ হেলথ নিউজকে বলেছেন যে বীমাকারীর কাছে নেটওয়ার্কের বাইরের অ্যাম্বুলেন্স সরবরাহকারীর জন্য ইন-নেটওয়ার্ক বিকল্প রয়েছে, তবে – সিগনাকে আমারির কেস নিয়ে আলোচনা করার অনুমতি দেওয়ার জন্য একটি মওকুফ প্রাপ্ত হওয়া সত্ত্বেও – অন্যান্য প্রশ্নের উত্তর দিতে অস্বীকার করে।
“এটি হতাশাজনক যে CALSTAR/RECH রোগীর পরিবার থেকে এই গুরুতর ব্যালেন্স সংগ্রহ করার চেষ্টা করছে,” সিগনার মুখপাত্র, জাস্টিন সেশনস, এয়ার-অ্যাম্বুলেন্স প্রদানকারীকে উল্লেখ করে একটি ইমেলে বলেছেন। “পরিবারের জন্য এটি সমাধান করার চেষ্টা করার জন্য আমরা আন্তরিকভাবে কাজ করছি।”
13 মার্চ, কেএফএফ হেলথ নিউজের সাথে যোগাযোগ করার কয়েক সপ্তাহ পরে, ইংল্যান্ড বলেছিল, একজন সিগনার প্রতিনিধি তার সাথে যোগাযোগ করেছিলেন এবং তার চূড়ান্ত আবেদনে সহায়তার প্রস্তাব করেছিলেন, যেটি তৃতীয় পক্ষের দ্বারা পর্যালোচনা করা হয়েছিল। প্রতিনিধিটি তাকে বলেছিল যে বীমাকারী অ্যাম্বুলেন্স প্রদানকারীর সাথে যোগাযোগ করার চেষ্টা করেছিল কিন্তু তাদের সাথে বিলটি সমাধান করতে পারেনি।
গ্লোবাল মেডিকেল রেসপন্স, অ্যাম্বুলেন্স প্রদানকারী, মন্তব্য করতে অস্বীকার করেছে।
ইংল্যান্ড বলেছে যে তিনি এবং তার স্বামী প্রতি সপ্তাহে তার চারটি বাচ্চার যত্ন নেওয়ার জন্য তার জন্য দুই ঘন্টা আলাদা করে রেখেছেন যখন তিনি নিজেকে তার ঘরে বন্ধ রেখে তাদের মেডিকেল বিল সম্পর্কে কল করেন।
“এটি শুধু আরেকটি চাপ,” তিনি বলেন. “আমাদের পরিবারকে উপভোগ করতে সক্ষম হওয়ার পথে আরেকটি জিনিস পেতে পারে।”
কেভিন পেইনচৌড
টেকঅ্যাওয়ে
কেলমার বলেছিলেন যে তিনি রোগীদের বিলের আবেদন করতে উত্সাহিত করেন যা ভুল বলে মনে হয়। এমনকি যদি পরিকল্পনাটি অভ্যন্তরীণভাবে এটি অস্বীকার করে, একটি বাহ্যিক পর্যালোচনার দিকে এগিয়ে যান যাতে কোম্পানির বাইরের কেউ পর্যালোচনা করার সুযোগ পায়, তিনি বলেছিলেন।
“চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তা” অস্বীকৃতির ক্ষেত্রে, কেলমার সুপারিশ করেন রোগীদের চিকিৎসা প্রদানকারীর সাথে কাজ করার জন্য বীমা কোম্পানীকে আরও তথ্য প্রদান করার জন্য কেন জরুরি পরিবহনের প্রয়োজন ছিল তা বোঝার জন্য।
যে ডাক্তাররা একটি চিঠি লেখেন বা রোগীর বীমাকারীকে একটি সিদ্ধান্ত ব্যাখ্যা করে কল করেন তারা “পিয়ার-টু-পিয়ার রিভিউ” চাইতে পারেন, যার অর্থ তারা তাদের ক্ষেত্রের একজন চিকিৎসা বিশেষজ্ঞের সাথে কেসটি নিয়ে আলোচনা করবেন।
কেলমার বলেছেন যে নিয়োগকর্তা-স্পন্সর স্বাস্থ্য পরিকল্পনার রোগীরা তাদের নিয়োগকর্তার মানবসম্পদ বিভাগকে স্বাস্থ্য পরিকল্পনার সাথে তাদের পক্ষে ওকালতি করতে বলতে পারেন। এটি নিয়োগকর্তার সর্বোত্তম স্বার্থে কারণ তারা প্রায়শই এই স্বাস্থ্য পরিকল্পনাগুলির জন্য প্রচুর অর্থ প্রদান করে, তিনি বলেছিলেন।
যাই হোক না কেন, কেলমার বলেছিলেন, রোগীদের ভয়কে তাদের মেডিকেল বিলের আবেদন করা থেকে থামাতে দেওয়া উচিত নয়। যে রোগীরা আবেদন করেন তাদের জেতার উচ্চ সম্ভাবনা থাকে, তিনি বলেন।
সরকারি স্বাস্থ্য কভারেজ সহ রোগীরা মেডিকেয়ার এবং মেডিকেড পরিষেবাগুলির জন্য কেন্দ্রগুলিতে অভিযোগ দায়ের করে বীমা অস্বীকারের আবেদন করতে পারেন৷ যারা বিশ্বাস করেন যে তারা নেটওয়ার্কের বাইরের প্রদানকারীর কাছ থেকে একটি অনুপযুক্ত বিল পেয়েছেন তারা 1-800-985-3059 নম্বরে নো সারপ্রাইজ অ্যাক্ট হেল্প ডেস্কে কল করতে পারেন।
এই নিবন্ধটি কেএফএফ হেলথ নিউজ দ্বারা উত্পাদিত হয়েছিল, যা ক্যালিফোর্নিয়া হেলথলাইন প্রকাশ করে, ক্যালিফোর্নিয়া হেলথ কেয়ার ফাউন্ডেশনের সম্পাদকীয়ভাবে স্বাধীন পরিষেবা।
কেএফএফ হেলথ নিউজ (পূর্বে কায়সার হেলথ নিউজ বা KHN নামে পরিচিত) হল একটি জাতীয় নিউজরুম যা স্বাস্থ্য সমস্যা সম্পর্কে গভীরভাবে সাংবাদিকতা তৈরি করে। পলিসি অ্যানালাইসিস এবং পোলিং সহ, KHN হল কেএফএফ (কাইজার ফ্যামিলি ফাউন্ডেশন)-এর তিনটি প্রধান অপারেটিং প্রোগ্রামের মধ্যে একটি। KFF একটি অলাভজনক সংস্থা যা জাতিকে স্বাস্থ্য সংক্রান্ত তথ্য প্রদান করে।
